同学你好：

    欢迎来到潍坊学院心理健康教育指导中心。

    为了保护您的权益、提高咨询质量，在咨询开始前，请您仔细阅读下列事项，并签名确认您已知悉、认可和接纳本确认书所列的各项描述。

     首先向您明确说明的是：我们所从事的是专业心理咨询工作，咨询师将会运用专业心理咨询技术与方法进行咨询与辅导，不进行精神科治疗和心理治疗，不提供任何诊断。

1．初始访谈：在开始咨询前，我们需要请您回答一些相应的问题，在咨询期间，有可能需要完成一些与您的心理问题相关的问卷，以对您咨询前后的情绪状态进行评定。我们会将测定的结果反馈给您。这些可为咨询师制定咨询计划提供参考。

2．本校无收入学生不收取费用，但有可能对咨询过程进行录音、录像，用于教学、观摩或学术交流。

3．保密性:

A：在一般情况下，我们对您所提供的信息保密，但以下的情况我们不承诺履行保密义务，并会通知相关的个人及机构。

1）触犯相关法律（如，您可能对自己或他人构成危险；您有虐待儿童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑等）

2)你的情况比较严重，并涉及到自身的安全（如自杀、自残、严重的抑郁等），我们会在必要时，通知您的亲属或监护人，并同时征求您的意见，以确保您的安全。

B：咨询记录，由我处保管。

C：如需对您的咨询过程进行录音录像，咨询师需提前征得您的同意，并保证资料只用于教学及学术性活动，咨询师有义务对您的个人信息进行模糊处理；如果有视频观摩教学，所有观摩学生均需签署保密协议。

4、咨询的长短及频率：心理咨询是定期访谈，通常每次50分钟，至于间隔时间及频率，则要根据您的心理问题的性质和个人需要而商定。

5、自由退出：您有权在任何时候终止您的咨询，但我们建议您在您正式退出咨询之前和您的咨询师讨论您的想法。

我理解并同意上述条款。

来访者签名：　　　　 咨询师签名：　　　　　　　日期：